Fout? Vergissen is menselijk
Tot aan 1999 was het heel normaal te beweren dat veiligheid en een ziekenhuis niet zoveel met elkaar te maken hadden. Dat veranderde in één klap met de publicatie van het Amerikaanse rapport ‘To err is human’ van het US Institute of Medicine. Voor het eerst kwamen er cijfers op tafel die er niet om logen. Wat bleek? Per jaar vielen er in Amerika tussen de 90- en 100-duizend doden als gevolg van medisch vermijdbaar handelen.
Drs. Frans Hiddema, voormalig CEO van het Oogziekenhuis Rotterdam, noemt de cijfers ronduit schokkend: “En dat was niet alleen in Amerika. Tot voor kort hadden we ook in Nederland nog 2.000 doden per jaar te betreuren. Inmiddels is dit aantal gelukkig gezakt tot 1.000 per jaar. Maar stel je eens voor dat de KLM drie vliegtuigen per jaar zou verliezen, dan waren ze al lang failliet! Ik zelf denk dat er ook nog eens sprake is van een ernstige onderraportage. Ik durf te beweren dat er tienduizenden patiënten per jaar schade oplopen als gevolg van een vermijdbare medische fout. Dit heeft alles te maken met het feit dat men geen veiligheidscultuur heeft.”
Leren van de luchtvaart
Tijdens het National Safety at Work Event (NSWE) in 2013 2) sprak Frans Hiddema over hoe het Oogziekenhuis de veiligheid wist te verhogen door naar de luchtvaart te kijken: “Want er zijn veel overeenkomsten tussen de luchtvaart en de medische wereld. Piloten lijken op doktoren. En de situatie in een cockpit is heel goed te vergelijken met die in een operatiekamer. Sinds de ramp op Tenerife van 27 maart 19773) weten we dat het beter is om als team beslissingen te nemen dan op basis van autoriteit.”
Aanspreken op gedrag
Mensen moeten leren om elkaar op hun gedrag aan te spreken. Zeker als dat niet gebruikelijk is. Datzelfde geldt voor het gebruik van checklisten. Een piloot in opleiding weet niet beter; daar is het gebruik van checklisten heel normaal. Toen ik dat in het ziekenhuis wilde invoeren kreeg ik reacties zoals ‘Ik gebruik alleen maar een checklist als ik boodschappen ga doen bij Albert Heijn.’ of ‘Ik werk al twintig jaar zonder checklist en bij mij gaat er nooit wat mis’. Tja, waar komen dan die duizenden slachtoffers van ‘vermijdbaar medisch handelen’ vandaan? Kortom: om iets in het gedrag te veranderen moet je mensen verleiden naar zichzelf te kijken. Ook daarin heeft de luchtvaart voorzien. Chirurgen, anesthesisten, artsassistenten en verpleegkundigen, de complete ‘operatiekamerbemanning’ mocht ervaring opdoen in een echte vluchtsimulator. Dat was onze verleidingstechniek. En die heeft gewerkt. Want het is niet alleen heel leerzaam om de verpleegkundige als gezagvoerder te laten functioneren en de professor als copiloot; het is ook erg leuk. In de simulator is er geen verschil in kennisniveau tussen de specialist en de verpleegkundige. Niemand is ooit in een flightsimulator geweest. En door mensen in een spannende omgeving te brengen dwing je hen dingen te doen die ze in hun gewone dagelijkse setting niet zo gauw zouden doen. In dit geval leerde men echt samen te werken en inderdaad checklisten te gebruiken. Het heeft de veiligheid op de OK daadwerkelijk verhoogd en het werken plezieriger gemaakt.
Om dat veiligheidsbewustzijn al in een vroeg stadium te ontwikkelen moet veiligheid een vast onderdeel van het curriculum (red: leerplan) van de artsenopleiding worden. Dat begint nu pas te komen.
Fouten melden
Veiligheid gaat over cultuur. Om daarin iets te bereiken moet je een cultuur hebben waarin mensen incidenten durven te melden. Als er iets misgaat, kun je niet hebben dat het stilgehouden wordt uit angst voor represailles. Nee, van fouten moet je leren. Die zouden dus gemeld moeten worden. Dat bereik je alleen als mensen zich veilig voelen. Dat ze geen angst hebben een duw te krijgen als ze inderdaad fouten of misstanden ter tafel brengen. De mens is wel de actor die aan de basis ligt van de gemaakte fout, maar vaak leidt het systeem van werken tot een fout. Met andere woorden: wordt de fout aan het licht gebracht en bespreekbaar gemaakt dan kun je het systeem van werken verbeteren. Daarom is het zo belangrijk om vanuit de top uit te stralen ‘Het is hier veilig, we willen graag dat je een fout meldt’. Vervolgens moet je dat dan ook consequent doorvoeren en niet tóch iemand een duw geven want dan gaat niemand ooit nog iets melden. Als mensen denken ik houd mijn mond dicht anders kan ik die promotie wel vergeten, dan zit het helemaal verkeerd met die veiligheidscultuur. Fouten melden moet juist beloond worden.
Veiligheidsrondes
Hiddema liep veiligheidsrondes over alle afdelingen in het Oogziekenhuis. In het begin werd dat natuurlijk als controle gezien maar door echt belangstelling te hebben hoe het er op zo’n afdeling aan toe gaat en mensen uit te nodigen om te vertellen wat er niet goed gaat is die sfeer langzaam veranderd. Ook die manier van werken bespraken we met de mensen van Schiphol. Hoe doen jullie dat eigenlijk? Je kunt ongelofelijk veel van elkaar leren als je open staat voor nieuwe ideeën en creatief durft te zijn. Kwaliteit en creativiteit versterken elkaar. Door te zoeken naar nieuwe wegen en daar mensen bij te betrekken, kun je de patiënt betere zorg leveren. En, dat zeg ik heel nadrukkelijk: “Dat is geen kwestie van geld.”
Innovatie en kwaliteitsverbetering
“Op een creatieve manier innoveren en zorgprocessen verbeteren, daar gaat het om. In mijn periode als directeur van het Oogziekenhuis heb ik dat altijd het leukste gevonden. Natuurlijk is er altijd gezeur over dat het allemaal zo duur is. Maar daar motiveer je je medewerkers zeker niet mee. Een training in een vluchtsimulator kost natuurlijk geld, maar wat kost een incident, wat is de schade die je de patiënt berokkent? Wat zijn de faalkosten als er echt iets misgaat? Dan heb ik het nog niet eens over reputatieschade. Kijk maar naar het nieuws, ziekenhuizen, specialisten die de fout ingingen… daar kom je nooit meer van af. Door processen te verbeteren worden ze per definitie niet goedkoper. Wat je wel ziet is dat de kwaliteit met sprongen omhoog gaat. En daar doe je het uiteindelijk voor.”
