Veiligheid ontstaat niet door regels of procedures, maar door het handelen van mensen. Pogingen om veiligheid te borgen via de systeemwereld leidt tot schijnveiligheid. Aan de hand van deze twee stellingen nemen Benno Baksteen en mr. Peter Paul Leutscher het publiek mee op weg naar een hoger niveau van veiligheid en kwaliteit in organisaties.

De mens moet de reddende engel zijn

Benno Baksteen is vooral geïnteresseerd in de (veiligheids)cultuur die nodig is om een High Reliability Organisation (HRO) te worden. Gezien de extreme betrouwbaarheid van de luchtvaart kan deze sector hierin als rolmodel fungeren. Zonder de bevindingen uit de luchtvaart naar andere domeinen te transponeren, want dat valt buiten de competentie van de spreker. Waarmee Baksteen de bal vakkundig voor de voeten van zijn toehoorders legt. “In de loop van de jaren ben ik erachter gekomen dat veel problemen ontstaan doordat we bonafide en malafide gedrag niet goed van elkaar kunnen onderscheiden. Hierbij is bij malafide gedrag nog het onderscheid te maken tussen crimineel en pathologisch gedrag. Bewust de regels overtreden is crimineel en de regels overtreden omdat je denkt dat je toch niet gepakt wordt, noem ik pathologisch. Vroeg of laat gaat het toch mis. Bonafide gedrag kun je onderverdelen in pro-actief; dan denk je al na over wat er mis zou kunnen gaan, en reactief gedrag waarbij je de regels volgt omdat je vindt dat deze goed zijn.”

“Als een organisatie pro-actief denkt en handelt dan gaat er al bijna niets meer verkeerd. Dat is één van de grote valkuilen. Want dan is de neiging groot om het wat gemakkelijker te maken. Dat kan heel goed omdat je al een heel hoog veiligheidsniveau hebt. Maar al doende glijd je voor dat je het weet af naar een lager veiligheidsniveau. Het omgekeerde kan ook gebeuren. Dat je niet tevreden bent met het hoge veiligheidsniveau dat je als organisatie al hebt bereikt en je die laatste paar promille nog wil opvangen. Omdat voorschriften en regels je op dit hoge niveau hebben gebracht, denk je dat je nog meer regels en procedures moet hebben om het allerhoogste niveau te bereiken. Dat is de tweede valkuil: regulation overkill. De organisatie verkrampt omdat er regels komen die niks meer toevoegen of zelfs averechts werken. Je haalt de flexibiliteit en de weerbaarheid uit de organisatie terwijl die weerbaarheid nu juist nodig is om een veiligheidscultuur te krijgen. En een goede veiligheidscultuur is heel belangrijk om tot een HRO-organisatie te komen.”

“Het goede nieuws: veiligheidscultuur is simpel. Het bestaat slechts uit zes elementen. Het slechte nieuws: ze zijn heel moeilijk te implementeren omdat ze in gaan tegen wat mensen en organisaties van nature doen. In de luchtvaart is de veiligheidscultuur spontaan gegroeid omdat luchtvaart overzichtelijk is. Gaat er iets mis, dan ga je dood. Dat dwingt je om te leren van wat misgaat.”

Hoe veilig de luchtvaart tegenwoordig is, blijkt als Baksteen enkele cijfers noemt. In 1959 waren er 45 ongevallen per 1 miljoen starts. Aangezien in de start en de landing de meeste ongevallen gebeuren, is ervoor gekozen om niet te kijken naar het aantal gevlogen kilometers ‘want dan houd je jezelf voor de gek.’ In 2010 was dit cijfer al gedaald tot 1 ongeval per miljoen starts. In het begin is die daling vooral te danken aan verbeteringen in de techniek. Daarna hield men rekening met het feit dat mensen fouten maken, feilbaar zijn. Het is het verschil tussen tien fatale ongevallen per dag, als we zouden vliegen volgens de bevindingen uit 1959 en 1 fataal ongeval per jaar zoals dat nu plaatsvindt in het westen. In de vijftiger jaren was 80% van alle ongevallen te wijten aan menselijke fouten. Dat is nog steeds zo en dat zal altijd zo blijven. Het volume is verminderd, maar de verdeling blijft hetzelfde.”

De elementen die kunnen leiden tot ongelukken worden een voor een met aansprekende voorbeelden door Baksteen behandeld: “Deze zijn stuk voor stuk te herleiden tot fouten in de perceptie, beperktheid van het menselijk geheugen, tunnelvisie, niet terugkomen op eerdere beslissingen terwijl de situatie is veranderd, je conformeren aan de groep, op je strepen staan en het ego van de vlieger(s). Veiligheid komt niet van procedures maar van wat mensen doen. Goede procedures zijn onmisbaar, maar niet heilig. Want de wereld is fundamenteel onvoorspelbaar. Daarom moet je zelf blijven nadenken en je afvragen of het nog steeds klopt wat je aan het doen bent. Wat de mens feilbaar maakt, zijn dezelfde eigenschappen waarmee diezelfde feilbare mens de zaak juist kan redden. De uitdaging is niet om de mens uit het systeem weg te denken, maar om hem de reddende engel te laten zijn.”

Op dit moment in het betoog van Baksteen komt het denkmodel ter sprake dat gebruikt wordt in het boek van Wouter Hart, ‘Verdraaide organisaties’ waarover mr. Peter Paul Leutscher later zal spreken. Het gaat om de intrede van de systeemwereld in de leefwereld van organisaties: ‘Procedures die de best practices vastleggen. Nog wat later bemoeit de wetenschap zich ermee door te kijken waarom bepaalde procedures zo goed werken. Traditioneel heeft de systeemwereld de leefwereld ondersteund en onze wereld gemaakt tot die rijke, veilige wereld die het nu is. Op het einde van de 20e eeuw zijn wij steeds meer overgegaan naar beheersing van de leefwereld door procedures en regels om narigheid te voorkomen. Ook dat werkte prima. Inmiddels zijn we op een punt aangekomen waarop wij zien dat in veel domeinen de systeemwereld de leefwereld overheerst. 

Mensen bezwijken bijna onder de last om verantwoording af te leggen. In de luchtvaart is dat nooit gebeurd. Daar is de systeemwereld en de wetenschap altijd ondersteunend gebleven.” “Het is de kunst om te weten dat mensen fouten maken, en het gelukkig soms briljant weten op te vangen, dat mensen afwijken van de regels, soms met de beste bedoelingen. Je moet weten dat het gebeurt. En dat gaan mensen je alleen vertellen als je ze daarvoor niet straft. Is er sprake van overtreding van een regel dan is de volgende vraag of er sprake is van opzet of grove nalatigheid. Is dat niet het geval dan is die overtreding – ook al zijn er doden gevallen – iets om van te leren en is er geen sprake van dat er iemand gestraft moet worden.”

“Je hebt altijd te maken met je primaire processen en die moeten zich afspelen in de veilige ruimte. Er wordt altijd aan getrokken in de richting van grotere risico’s daarom moet je je bewust terugtrekken via je safety culture. Niet te hard wat dan kom je voor te hoge kosten te staan en ga je failliet, maar je moet wel binnen de veiligheidsmarges blijven. De overheid kan daarbij helpen. Niet als je regels oplegt die alleen maar geld kosten en niks opleveren. Of, als je regels oplegt die de zaak verstarren en de verantwoordelijkheid bij de uitvoerder weghalen. Dan wordt het alleen maar riskanter omdat de weerbaarheid er dan uitgaat. En die heb je juist nodig. Zowel in de techniek, weten als er iets kapot is, als in de procedures. Want als die gaan afwijken van de werkelijkheid waarvoor ze bedoeld waren, dan heb je ook een probleem. En de mensen moeten kunnen beschikken over kennis en kunde. Safety culture is tolerant voor fouten, maar niet voor gebrek aan kennis. Je stelt eisen op het gebied van kennis en kunde en je geeft ze goede gereedschappen.”

Tot slot van zijn betoog schetst Baksteen de weg naar veilig werken: “Het begint en eindigt met een just culture. Want alleen binnen een just culture kunnen mensen nadenken over wat er gebeurd is en zich afvragen wat zij verkeerd hebben gedaan. Die verhalen zijn de voeding van een analyse achteraf. En van werken binnen een just culture word je ontzettend vrolijk.” Als om deze laatste woorden kracht bij te zetten klinkt er muziek uit de luidsprekers en kondigt Baksteen de volgende spreker aan, mr. Peter Paul Leutscher.

Meer informatie 
Voor meer informatie over dit onderwerp kunt u contact opnemen met uw Customer Service medewerker.